Vos références Qualité proposant* : syndicat de copropriétépropriétairesyndicat bénévoleautre Nom* : Téléphone* : Email* : La résidence Nom de la résidence* : Adresse de la résidence* : Année de construction : Catégorie de l'immeuble : standardstandingluxueux Superficie totale développée (en m²) : Dont garage et combles (en m²) : Proximité des immeubles voisins : + 10m- 10mMur en commun Le(s) bâtiment(s) Nombre de bâtiments : 1 bâtiment2 bâtiments3 bâtiments4 bâtiments5 bâtiments6 bâtiments7 bâtiments [group bat-plusieurs] Séparés de + de 10m ? ouinon En communication par des sous-sols ? ouinon [/group] Bâtiment 1 Nom bâtiment 1 : Nombre d'étage(s) bâtiment 1 (ex. : R+6) : Surface développée bâtiment 1 (en m²): Usage bâtiment 1 : —Veuillez choisir une option—habitation exclusivementhabitation et bureau et/ou commerce de moins de 25% de la surfacehabitation et bureau et/ou commerce de plus de 25% de la surfacebureau et/ou commerce exclusivement [group bat-deux] Bâtiment 2 Nom bâtiment 2 : Nombre d'étage(s) bâtiment 2 (ex. : R+6) : Surface développée bâtiment 2 (en m²): Usage bâtiment 2 : —Veuillez choisir une option—habitation exclusivementhabitation et bureau et/ou commerce < 25% de la surfacehabitation et bureau et/ou commerce > 25% de la surfacebureau et/ou commerce exclusivement [/group] [group bat-trois] Bâtiment 3 Nom bâtiment 3 : Nombre d'étage(s) bâtiment 3 (ex. : R+6) : Surface développée bâtiment 3 (en m²): Usage bâtiment 3 : —Veuillez choisir une option—habitation exclusivementhabitation et bureau et/ou commerce < 25% de la surfacehabitation et bureau et/ou commerce > 25% de la surfacebureau et/ou commerce exclusivement [/group] [group bat-quatre] Bâtiment 4 Nom bâtiment 4 : Nombre d'étage(s) bâtiment 4 (ex. : R+6) : Surface développée bâtiment 4 (en m²): Usage bâtiment 4 : —Veuillez choisir une option—habitation exclusivementhabitation et bureau et/ou commerce < 25% de la surfacehabitation et bureau et/ou commerce > 25% de la surfacebureau et/ou commerce exclusivement [/group] [group bat-cinq] Bâtiment 5 Nom bâtiment 5 : Nombre d'étage(s) bâtiment 5 (ex. : R+6) : Surface développée bâtiment 5 (en m²): Usage bâtiment 5 : —Veuillez choisir une option—habitation exclusivementhabitation et bureau et/ou commerce < 25% de la surfacehabitation et bureau et/ou commerce > 25% de la surfacebureau et/ou commerce exclusivement [/group] [group bat-six] Bâtiment 6 Nom bâtiment 6 : Nombre d'étage(s) bâtiment 6 (ex. : R+6) : Surface développée bâtiment 5 (en m²): Usage bâtiment 6 : —Veuillez choisir une option—habitation exclusivementhabitation et bureau et/ou commerce < 25% de la surfacehabitation et bureau et/ou commerce > 25% de la surfacebureau et/ou commerce exclusivement [/group] [group bat-sept] Bâtiment 7 Nom bâtiment 7 : Nombre d'étage(s) bâtiment 7 (ex. : R+6) : Surface développée bâtiment 7 (en m²): Usage bâtiment 7 : —Veuillez choisir une option—habitation exclusivementhabitation et bureau et/ou commerce < 25% de la surfacehabitation et bureau et/ou commerce > 25% de la surfacebureau et/ou commerce exclusivement [/group] Etat général et configuration Dernière réfection des toitures : - 5 ansentre 5 et 10 ans+ 10 ans Dernière réfection des façades : - 5 ansentre 5 et 10 ans+ 10 ans Dernière réfection des canalisations : - 5 ansentre 5 et 10 ans+ 10 ans Type de chauffage : individuelcollectif Energie : électricitégazfiouleautre Vous déclarez que : L'immeuble n'est pas désaffecté, occupé clandestinement, vide et inoccupé à + de 40%, voué à la démolition ou en cours de dépollution, rénovation ou réhabilitation. L'immeuble ne renferme pas une discothèque, boîte de nuit, dancing ou cabaret à ouverture tardive. L'immeuble n'héberge pas une activité diplomatique, politique, religieuse ou syndicale. Configuration bâtiment : panneaux solairespiscinegardiennageascenseurgarage en sous-sol Local poubelles : local poubelle séparé de + de 5m du bâtiment Contrat en cours Contrat résilié ? ouinon [group resilie] Date de résiliation : Motif de résiliation : par le client à l'échéance anniversairepar la compagnie pour sinistrepar la compagnie pour autre motif [/group] Commentaires : Documents à joindre (statistique sinistre, copie du contrat... format .doc, .docx, .pdf, .jpg < 5 MO) : *En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies soient traitées par AXILE SOGERAC COURTAGE dans le cadre de ma demande de contact et de la relation commerciale qui peut en découler. Les informations recueillies à partir de ce formulaire permettent à la société ASC ASSURANCE de gérer votre demande. 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